top of page
  1. Taarifa za mgonjwa

Jinsia yako
Me
Ke
Hali ya ndoa
Sijaoa/sijaolewa
Nimeolewa
Nimeachika
  1. Malalamiko makuu

3. Historia ya tatizo la sasa

  1. Historia ya magonjwa ya zamani

Magonjwa sugu ni kama kisukari, shinikizo la damu, pumu, UKIMWI n.k. Kama huna jaza sina

Andika Ndio na aina ya upasuaji kama umewahi kufanyiwa na kama hujawahi kufanyiwa andika Hapana

Jibu Ndio na taja ugonjwa uliofanywa ulazwe na mwaka gani na matibabu uliyopatiwa kama umewahi kulazwa. Jibu Hapana kama hujawahi kulazwa

Jibu Ndiyo au Hapana, kama jibu Ndiyo taja ajali au majeraha uliyowahi kupata

  1. Dawa unazotumia

Kama huna dawa unazotumia jibu Situmii dawa

Orodhesha kama unatumia dawa za mitishamba

6. Aina ya mzio

Jibu Ndio au Hapana. Kama Ndio orodhesha dawa ambazo ukitumia unapata mzio.

Jibu Ndio au Hapana. Kama Ndio orodhesha chakula ambacho ukitumia unapata mzio.

Jibu Ndio au Hapana. Kama Ndio orodhesha vitu vinginevyo ambavyo unamzionavyo na.

7. Historia ya magonjwa ya familia

Jibu Ndio au Hapana. Kama ndiyo orodhesha Magonjwa ya kurithi au yanayojirudia kwenye familia (mfano shinikizo la damu, kisukari, saratani, magonjwa ya moyo, nk):

Orodhesha ndugu wa tumbo moja na hali zao za Kiafya

8. Historia ya kijamii

Jibu navuta au sivuti na kama unavuta jaza pia kiasi na kwa muda gani sasa unatumia?

Jibu Ndiyo/Hapana, kama Ndiyo andika aina na kiasi na mara ngapi kwa wiki unatumia kilevi?

Jibu Ndiyo/Hapana, kama Ndiyo andika aina na kiasi na mara ngapi kwa wiki unatumia kilevi?

Andika tabia lishe na mazoezi unayofanya

9. Mapitio ya mifumo ya mwili

Chagua dalili zote ulizonazo

Chagua dalili zote ulizonazo

bottom of page