top of page

Fomu ya Historia ya Mgonjwa wa Ngozi

Fomu hii inachukua maelezo muhimu kutoka kwako yatakayomsaidia daktari kutambua tatizo ulilonalo na kukupa matibabu yanayoendana nawe. Tafadhali jaza taarifa za ukweli kwa kadri unavyofahamu. Tunazingatia sera yetu ya usiri na faragha kuchakata taarifa zako na ni siri baina yako na daktari wako.

Sehemu A: Demografia

A2. Jinsia
Mwanamke
Mwanaume

Anza na Kodi ya nchi mfano kwa Tanzania ni +255

Sehemu B: Historia ya Mgonjwa

B1. Una historia ya kuugua saratani ya ngozi?
B2. Unaugua ugonjwa wowote sugu?

Ugonjwa wowote sugu ni kama UKIMWI, Kisukari, Shinikizo la juu la damu, Pumu n.k

B3. Je, una historia ya magonjwa yoyote ya ngozi sambamba na tatizo ulilonalo sasa?

Magonjwa ya ngozi ni kama Vidonda vya Herpes Midomoni au Ukeni au umeni, Chunusi, Mkanda wa Jeshi Saratani ya ngozi, Melanoma, Kupoteza nywele mwilini, Muwasho kichwani, Ngozi kavu, Soriasis, Rosacea, Pumu ya ngozi n.k.

Andika magonjwa mengine ya ngozi kama yapo ambayo hayajaorodheshwa kwenye swali na 9

B5. Je, una historia ya kufanyiwa upasuaji mkubwa?
B7. Je unavuta sigara au tumbaku?
B8. Je una ujauzito?

Jaza kama umejibu una ujauzito kwenye swali 14 hapo juu

Orodhesha dawa zozote unazotumia kwa sasa ambazo si za kutibu tatizo ulilonalo sasa.


Mfano


  1. Parasetamo Vidonge vitatu mara tatu kwa siku.

B11. Je , unatumia dawa za kuyeyusha damu?

Dawa za kuyeyusha damu nikama Aspirin, Coumadin Plavix na mafuta ya samaki

Sehemu C: Historia ya tatizo la ngozi Lililopo sasa

C1. Tatizo la ngozi lilianza lini?
Siku 0 hadi wiki 1
Wiki 2 hadi mwezi 1
Miezi 2 hadi 3
Zaidi ya miezi 3
Zaidi ya mwaka 1
Zaidi ya miaka 2
C2. Tatizo la ngozi lilianza vipi?
Lilianza ghafla
Lilianza taratibu
Sijui

Taja sehemu ya mwili ambako tatizo lilianza kwa mara ya kwanza.

Taja sehemu zote zilizoathirika. Ikiwezekana eleza upande wa mwili, kwa mfano mkono wa kulia, mguu wa kushoto, uso, kifua, mgongo au sehemu za siri.

C5a. Tatizo limeenea kutoka sehemu lilipoanzia kwenda sehemu nyingine?*
Ndiyo
Hapana

Eleza unachoona kwenye ngozi, kwa mfano vipele, mabaka, vidonda, malengelenge, ngozi kukauka, ngozi kuchubuka, kuvimba, kubadilika kwa rangi, kutokwa na usaha, damu au majimaji.

C7. Je, una dalili gani zinazoambatana na tatizo hili?

Eleza kama tatizo huongezeka kutokana na joto, jasho, kuoga, sabuni, vipodozi, chakula, dawa, kugusa sehemu hiyo, kujikuna, mwanga wa jua, msongo wa mawazo, nguo fulani au jambo lingine.

Eleza kama kuna dawa, krimu, kuosha, kuweka kitu kwenye ngozi, kukaa sehemu yenye baridi, kuepuka kitu fulani au jambo lingine linalopunguza dalili.

C9. Tatizo limekuwa likibadilika vipi tangu lilipoanza?*
Linaongezeka
Linapungua
Linakuja na kuondoka
Limebaki vilevile
Huongezeka na kupungua kwa vipindi
Sijui
C10. Je, umewahi kupata tatizo kama hili hapo awali?*
Ndio
Hapana
C12. Je, kuna mtu mwingine anayepata tatizo kama hili?
Ndiyo
Hapana
Sijui

Kwa mfano kutumia sabuni mpya, mafuta au krimu mpya, vipodozi, dawa, kemikali, manukato, bidhaa za nywele, nguo mpya, chakula kipya, kufanya kazi na kemikali, kuumwa au kung'atwa na mdudu, au kugusana na mtu mwenye tatizo la ngozi.

C15. Je, ulijaribu kutumia dawa au matibabu yoyote kwa tatizo hili?*
Ndio
Hapana

Andika taarifa yoyote ambayo haijaulizwa hapo juu lakini unadhani inaweza kumsaidia daktari kuelewa tatizo lako.

Kwa mfano kutambua chanzo cha tatizo, kupata ushauri wa matibabu, kujua kama unahitaji vipimo au kujua kama tatizo ni la dharura.

Drawing mode selected. Drawing requires a mouse or touchpad. For keyboard accessibility, select Type or Upload.
bottom of page