Dodoso la historia ya kutoshika ujauzito

A.Taarifa za Kidemografia

A1. Jina la kwanza

A2. Jina la ukoo

A3. Umri wako

B1. Je, mzunguko wako wa hedhi ni wa kawaida kila mwezi? (kawaida huwa siku 21–35)

Ndio

Hapana

B2. Je, una maumivu makali ya tumbo au hedhi nzito sana?

B3. Je, ulianza kupata hedhi ukiwa na umri gani?

B4. Je, kuna kipindi uliacha kupata hedhi kwa muda mrefu bila ujauzito?

Ndio

Hapana

C1. Je, mnafanya tendo la ndoa mara ngapi kwa wiki?

C2. Je, mmekuwa mkifanya tendo la ndoa bila kutumia uzazi wa mpango kwa muda gani?

C3. Je, kuna matatizo yoyote ya maumivu wakati wa tendo au kukosa hamu ya tendo?

C4. Je, umewahi pata mtoto(watoto) kabla na mwenzi mwingine mbali na mwezi wa sasa?

Ndio

Hapana

C5. Je, umewahi pata mtoto(watoto) na mwenzi wako wa sasa kabla?

Ndio

Hapana

D1. Je, umewahi kuugua magonjwa ya sehemu za siri (PID, UTI sugu, kaswende, kisonono)?

D2. Je, umewahi kupata mimba (ikaharibika au ya kawaida)?

D3. Je, umewahi kufanyiwa upasuaji kwenye nyonga au tumbo?

D4. Je, unatumia dawa zozote kwa muda mrefu? (mfano: dawa za presha, kisukari, kifafa, TB)

D5. Je, una historia ya matatizo ya homoni (kama nywele nyingi usoni, chunusi kali, unene kupita kiasi)?

E1. Je, una uzito uliozidi au umepungua kupita kiasi?

E2. Je, unapata msongo wa mawazo sana?

E3. Je, unakunywa pombe au kuvuta sigara wewe au mwenzi wako?

E4. Je, unafanya kazi kwenye mazingira yenye kemikali hatarishi au yenye joto kupita kiasi?

F1. Je, kuna historia ya utasa, ugumba, mimba zinazoharibika mara kwa mara kwenye familia?

F2. Kuna ndugu wa karibu mwenye matatizo ya homoni, kisukari, au tezi?

G1. Lini ulikuwa na hedhi yako ya mwisho?

G2. Je, una kalenda ya mzunguko wa hedhi yako?

G3. Je, umewahi kufanya vipimo vya shida hii kama ultrasound, vipimo vya damu?

Ndio

Hapana

G4. Pakia picha ya vipimo vyako vya hivi karibuni kama unavyo.

G5. Je, una taarifa yoyote kuhusu majibu ya vipimo vya zamani (ultrasound, vipimo vya damu)?

G6. Je, umeandaa mwenzi wako kuweza kushiriki kwenye uchunguzi (mfano: kuchunguza manii)?

Nakubali kwamba taarifa hizi ni za kweli na ninazitoa kwa hiari yangu bila kulazimishwa kwa lengo la Kimatibabu tu.